Askep Antepartum

Share

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Pendarahan antepartum adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Pendarahan antepartum merupakan pendarahan dari traktus genitalis yang terjadi antara kehamilan minggu ke 28 awal partus.

      Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu; oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya.

      Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya, yaitu plasenta previa dan solusi plasenta. Oleh karena itu klasifikasi klinis perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut

a.       Plasenta previa

b.      Solusi plasenta

c.       Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya(idiopatik) seperti rupture sinus marginalis,plasenta letak rendah dan vasa previa.

1.      Plasenta Previa

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (osteum uteri internal)

Ø  Plasenta previa lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta. 

Ø  Plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta. 

Ø  Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4cm diatas pinggir permukaan jalan lahir

            Plasenta previa dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain :

1)      Umur dan paritas

2)      Hipoplasia Endometrium, bila kawin dan hamil pada usia muda

3)      Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase, dan manual plasenta

4)       Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil    konsepsi.

5)       Kehamilan janin kembar,.

6)       Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium

7)       Kadang-kadang pada malnutrisi.

8)       Riwayat perokok.

Cirri-ciri plasenta previa :

a ) Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada trimester III
b ) Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan S.B.R
c ) Perdarahan dapat terjadi sedikit atau banyak sehingga menimbulkan gejala
d ) Perdarahan berwarna merah segar
e ) Letak janin abnormalf) Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah

h) Denyut jantung janin ada
i) Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
j) Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul

1.      Solusi Plasenta

Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh plasenta pada implantasi normal sebelum janin lahir. Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada desisua, sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas. 

 Klasifikasi solusio plasenta berdasarkan tanda klinis dan derajat pelepasan plasenta yaitu :

1. Ringan : Perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda
    renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar
    fibrinogen plasma lebih 120 mg%.
2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan,
    gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian
    permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%.
3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin
    mati, pelepasan plasenta bisa terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

1. Faktor vaskuler (80-90%), yaitu toksemia gravidarum, glomerulo nefritis kronika, dan hipertensi esensial.Karena desakan darah tinggi, maka pembuluh darah mudah pecah, kemudian terjadi haematoma retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas.

2. Faktor trauma:

-  Pengecilan yang tiba-tiba dari uterus pada hidramnion dan gemeli

- Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar, atau pertolongan persalinan.

3. Faktor paritas.

Lebih banyak dijumpai pada multi daripada primi. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta dijumpai 45 multi dan 13 primi.

4. Pengaruh lain seperti anemia, malnutrisi, tekanan uterus pada vena cava inferior, dan lain-lain.

5. Trauma langsung seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.tor yang mempengaruhi solusi plasenta :

Ciri-ciri solusi plasenta:

a ) Perdarahan disertai rasa sakit
b ) Jalan asfiksia ringan sampai kematian intrauterin
c ) Gejala kardiovaskuler ringan sampai berat
d ) Abdomen menjadi tegang
e ) Perdarahan berwarna kehitaman
f ) Sakit perut terus menerus

g)  Denyut jantung janin biasanya tidak ada
h)  Teraba ketuban yang tegang pada periksa dalam vagina
i)  Penurunan kepala dapat masuk pintu atas panggul

1.      Vasa Previa

Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Etiologi vasa previa belum jelas.

 Diagnosis vasa previa, Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah. Darah ini berasal dari janin dan untuk mengetahuinya dapat dilakukan dengan tes Apt dan tes Kleihauer-Betke serta hapusan darah tepi.

Penatalaksanaan vasa previa, Sangat bergantung pada status janin. Bila ada keraguan tentang viabilitas janin, tentukan lebih dahulu umur kehamilan, ukuran janin, maturitas paru dan pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan kardiotokografi. Bila janin hidup dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar segera namun bila janin sudah meninggal atau imatur, dilakukan persalinan pervaginam

A.   PATOFISIOLOGI

1. Plasenta previa
Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadang-kadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentang selama kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindarkan sehingga terjadi pendarahan.
2. Solusi plasenta

Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada desisua, sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas.

Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang warnanya kehitam-hitaman.

Biasanya perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mempu untuk lebih berkontraksi menghentikan pendarahannya. Akibatnya, hematom retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus.

B.     DIAGNOSA DAN GEJALA KLINIS

1)      Plasenta Previa

·         Anamnesis

- Keluhan utama Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada  kehamilan    lanjut (trimester III)

-Sifat perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan berulang.

·         Inspeksi/inspekulo

- Perdarahan keluar pervaginam (dari dalam uterus)

- Tampak anemis

·         Palpasi abdomen

- Janin sering blm cukup bulan, TFU masih rendah

- Sering dijumpai kesalahan letak janin

- Bagian terbawah janin belum turun

·         . Pemeriksaan USG

- Evaluasi letak dan posisi plasenta.

- Posisi, presentasi, umur, tanda-tanda kehidupan janin.

- Transabdominal ultrasonography

1)      Solusio Plasenta

·         Anamnesis

. Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas.

·Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah.

· Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi).

· Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

· Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

·          Inspeksi

· Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

· Pucat, sianosis, keringat dingin.

· Kelihatan darah keluar pervaginam

·         Palpasi

· TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.

· Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden     uterus) baik waktu his maupun diluar his.

· Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas.

· Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.

·          Auskultasi

 Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140,        kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.

·          Pemeriksaan dalam

· Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.

· Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his.

· Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan plasenta previa.

·          Pemeriksaan umum.

· Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok.

· Nadi cepat, kecil, dan filiformis.

·          Pemeriksaan Ultrasonography (USG).

Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan di dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio plasenta telah meningkat secra signifikan belakangan ini.

Tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan USG.Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak semua solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut, suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan plasenta. Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah; gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi, gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum.

·         Pemeriksaan laboratorium

. Urin

 albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.

· Darah

  Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test

 Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%).

·         Pemeriksaan plasenta

· Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.

A.    PENATALAKSANAAN MEDIS

1.      Plasenta Previa

Penatalaksanaan konservatif (mis.istirahat di tempat tidur sepanjang masa hamil) biasanya dilakukan jika janin belum cukup matang karena perdarahan biasanya perdarahan spontan awal pada plasenta previa tidak mengancam kehidupan ibu dan janin. Jika paru-paru janin sudah matur dan kemungkinan hidup besar, pelahiran bisa dilakukan.

            Setelah diagnosis plasenta previa ditegakkan, ibu biasanya tetap tinggal di Rumah sakit dibawah supervisi yang ketat. Durasi kehamilan harus dipastikan dan , kecuali dalam keadaan kondisi kedaruratan, kehamilan ditunda sampai setelah minggu ke-36, biasanya dilakukan pelahiran sesaria bagi ibu dengan plasenta previa. (Cunningham, dkk, 1993)

2.      Solusio plasenta

Pengobatan tergantung pada status ibu dan janin. Bila ada stress distress janin, perdarahan berat, koagulopati, kemajuan persalinan yang buruk, atau peningkatan tonus rahim istirahat,dilakukan persalinan sesaria. Jika ibu secara hemodinamik stabil,kelahiran pervaginam bisa diusahakan jika janin hidup dan tidak dalam keadaan distress akut, atau jika janin mati. Penggantian cairan harus dilakukan secara agresif bila terjadi perdarahan. 

Darah dan ringer laktat diberikan dalam jumlah yang dapat mempertahankan haluaran urine 30 sampai 60ml per jam dan nilai hematokrit kira-kira 30% (Lowe, Cunningham,199)  

ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

a)      Data Subjektif
A. Data umum
Biodata, identitas ibu hamil dan suaminya.
B. Keluhan utama
Keluhan pasien saat masuk RS adalah perdarahan pada kehamilan 28 minggu.
C. Riwayat kesehatan yang lalu
D. Riwayat kehamilan- Haid terakhir
- Keluhan
- Imunisasi
E. Riwayat keluarga
- Riwayat penyakit ringan
- Penyakit berat
Keadaan psikososial
- Dukungan keluarga
- Pandangan terhadap kehamilan
F. Riwayat persalinan
G. Riwayat menstruasi- Haid pertama
- Sirkulasi haid
- Lamanya haid
- Banyaknya darah haid
- Nyeri
- Haid terakhir

 

H. Riwayat perkawinan- Status perkawinan
- Kawin pertama
- Lama kawin

Data Objektif
Pemeriksaan fisik
1. Umum
Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan ibu hamil.
a. Rambut dan kulit
- Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra.
- Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha.
- Laju pertumbuhan rambut berkurang.
b. Wajah
- Mata : pucat, anemis
- Hidung
- Gigi dan mulut
c. Leher
d. Buah dada / payudara
- Peningkatan pigmentasi areola putting susu
- Bertambahnya ukuran dan noduler
e. Jantung dan paru
- Volume darah meningkat
- Peningkatan frekuensi nadi
- Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembuluh darah pulmonal.
- Terjadi hiperventilasi selama kehamilan.
- Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas.
- Diafragma meninggi
- Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.
f. Abdomen
Palpasi abdomen :

b.)   - Menentukan letak janin
- Menentukan tinggi fundus uteri

g. Vagina
- Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda Chandwick )
- Hipertropi epithelium
h. System musculoskeletal
- Persendian tulang pinggul yang mengendur
- Gaya berjalan yang canggung
- Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis rectal
2. Khusus
- Tinggi fundus uteri
- Posisi dan persentasi janin
- Panggul dan janin lahir
- Denyut jantung janin
3. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan inspekulo
- Pemeriksaan radio isotopic
- Ultrasonografi
- Pemeriksaan dalam

2. Diagnosa keperawatan

v  Resiko tinggi cedera (janin) Yang berhubungan dengan penurunan perfusi uterin/plasenta akibat perdarahan

v  Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perdarahan hebat akibat plasenta previa

v  Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan anemia dan perdarahan akibat plasenta previa

v  Rasa takut, berhubungan dengan keprihatinan ibu tentang kesejahteraan 

Diri dan bayinya

3. Intervensi1. Lakukan pemantauan keadaan ibu dan janin secara terus menerus, mencakup tanda-tanda vital,     tanpa perdarahan. haluaran perkemihan, pelacakan pemantauan elektronik, dan tanda persalinan.
2. Jelaskan prosedur kepada ibu dan keluarganya.
3. Pemberian cairan Intra Vena atau produk darah sesuai pesanan.
4. Tinjau kembali aspek penting dari perawatan kritis yang telah diberikan ini :
    - Sudahkah saya menanyakan kepada ibu tentang perdarahan ?
    - Jika perdarahan ada sudahkan saya mengkaji kuantitasnya dengan teliti ?

 - Sudahkan saya memantau keadaan janin dengan teliti ? - Apakah ada tanda-tanda takikardi / deserasi ? - Sudahkah saya waspada terhadap perubahan keadaan ibu ? - Adakah tanda persalinan ? adakah perubahan yang dilaorkan ibu ? - Sudahkah saya melakukan langkah untuk menolog ibu menjadi nyaman saat tirah baring         dengan cara menggosok punggung, memposisikan dengan bantal, pengalihan aktivitas.

4. Evaluasi

1. Kondisi ibu tetap stabil atau perdarahan dapat dideteksi dengan tepat, serta terapi mulai diberikan.
2. Ibu dan bayi menjalani persalinan dan kelahiran yang aman.